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LPZ-Erhebung: Pflegephänomene - Dekubitus

Dekubitus

Der Begriff “Dekubitus” ist vom lateinischen Wort “decumbere” abgeleitet, was “sich niederlegen” bedeutet. Das Phänomen Dekubitus ist so alt wie die Menschheit. Bereits im Mittelalter wurde bei kranken Menschen, insbesondere bei sterbenden Patientinnen und Patienten, ein Absterben des Gewebes beobachtet. 1777 wurde von Wohlleben das Wort „Dekubitus“ eingeführt. Er sprach von „Gangraena per decubitum“, von Druckgeschwüren durch Wundliegen.
In der Literatur werden neben „Dekubitus“ daher auch die Begriffe „Wundliegen“ und „Druckgeschwüre“ verwendet, während in der englischsprachigen Literatur in der Regel von „pressure ulcers” und „pressure sores” die Rede ist.
Die Mehrzahl der Begriffe weist jedoch nur beschränkt auf die wirklichen Ursachen eines Dekubitus hin: auf den Druck und die Wirkung des Liegens. Dekubitus kann nach einer Richtlinie des niederländischen Qualitätsinstituts für Gesundheitspflege (CBO, 2002) als ein Absterben des Gewebes infolge der Einwirkung von Druck-, Reibe- oder Scherkräften bzw. einer Kombination derselben auf den Körper beschrieben werden. Unter Druck sind Kräfte zu verstehen, die senkrecht auf die Haut einwirken. Unter Scherkräften werden waagerecht auf die Haut einwirkende Kräfte gefasst (z.B. auf die Haut am Kreuzbein und Gesäss beim Wechsel von der Sitz- in die Liegeposition in einem Bett). Wird waagerecht ein Druck auf die Haut ausgeübt, der das Haftvermögen der Haut auf der darunter liegenden Schicht übersteigt, wird die Haut von der darunter liegenden Schicht getrennt. In dem Fall sprechen wir von Reibekräften (beispielsweise am Kreuzbein und Gesäss beim Heben und Umlagern von Patienten von der Patientenliege auf ein Bett). Wunden, die durch Reibekräfte entstehen (Schürfwunden), werden nach den belgischen Richtlinien (Defloor et al., 2004) übrigens nicht als Dekubitus eingestuft, da es in diesen Fällen auch nicht zum Absterben von Gewebe infolge von Sauerstoffmangel kommt.

Seit der Messung 2013 wird in der Schweiz die Prävalenz von Dekubitus auch bei Kindern und Jugendlichen gemessen. Dazu wird im Bereich der Kinder und Jugendlichen sowie im Erwachsenenbereich die internationale Definition von Dekubitus der EPUAP-NPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel 2009) bei der LPZ-Erhebung verwendet. In den LPZ-Fragebogen wird grundsätzlich der Begriff "Kategorie" verwendet.  


Internationale Definition von Dekubitus gemäss NPUAP-EPUAP (EPUAP NPUAP, 2009)

Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften. Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsächlich oder mutmasslich mit Dekubitus assoziiert sind; deren Bedeutung ist aber noch zu klären.

Kategorie 1: Nicht wegdrückbare Rötung

Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen.

Kategorie 2: Teilverlust der Haut

Teilzerstörung der Haut (bis in die Dermis/Lederhaut), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*.
Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Skin Tears (Gewebezerreißungen), verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben.
*Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin.

Kategorie 3: Verlust der Haut

Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehörknöchelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.

Kategorie 4: Vollständiger Haut oder Gewebeverlust      

Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar.

 
Trotz oder gerade wegen den medizinisch-technischen Entwicklungen bleibt die Dekubitusvermeidung ein zentrales Thema innerhalb der akutsomatischen Spitäler. In der gesundheitspolitischen Diskussion wird die Entstehung von Dekubitus zunehmend als pflegesensitiver Qualitätsindikator (ANA, 1999) bzw. in Deutschland rechtlich gar als Pflegefehler betrachtet (Lubatsch, 2004).
Dekubitus tritt in den Ländern Europas in unterschiedlichem Masse auf. Die in der Literatur beschriebenen Prävalenzschätzungen liegen zwischen 10 - 25%. (CBO, 2002&2003; Defloor et al., 2006). Aus einer Studie des European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) geht hervor, dass Dekubitus in den südlichen Ländern Europas weniger verbreitet ist (Bours et al., 2002). Auch in Deutschland, wo die gleiche Prävalenzstudie wie in den Niederlanden durchgeführt wird, sind die Prävalenzzahlen bedeutend niedriger (Dassen et al., 2005, Tannen 2004, 2006).
Ein im Spital erworbener Dekubitus führt zu einem erheblichen Mehraufwand und zu Zusatzkosten. In Studien wurde nachgewiesen, dass die Behandlungskosten in der Regel die Präventionskosten um mehr als die Hälfte überschreiten (Defloor et al., 2004). Zudem ist ein Dekubitus für die Patienten sehr belastend und führt neben der Einschränkung der Lebensqualität (Schmerzen, Leiden, Mobilitätseinschränkung, etc.) oft zu einem längeren Spitalaufenthalt.

Seit 1998 wird in den Niederlanden alljährlich die Prävalenz von Dekubitalulcera untersucht. Aus den Erhebungen geht hervor, dass diese ein weit verbreitetes Problem innerhalb der Pflege darstellt. Bis 2004 waren die Ergebnisse der Erhebung relativ stabil und die Zahlen vergleichbar. Seit 2004 scheint die Häufigkeit des Auftretens von Dekubitalulcera jedoch abzunehmen (siehe Abbildung 1; Halfens et al., 2006). Welche Ursache dieser Abnahme zugrunde liegt, lässt sich dabei nur schwer feststellen.

Abbildung 1: Prävalenz DeKubitus

Dekubitusrisiko bei Kinder

Besonders dekubitusgefährdet sind Kinder bis zu einem Alter von fünf Jahren, d.h. Früh- und Neugeborene und Kleinkinder, sowie Kinder mit eingeschränkter Mobilität (Schlüer, A. Hauss, & K. Birr, 2012). Hilfsmittel und medizinische Installationen wie ein Tubus auf die Oberlippe, einem nasalem CPAP, Fototherapiebrillen, Kanülenflügel, Pulsoxymetriesonden oder EKG-Elektroden, die auf die Haut drücken, werden als häufigste Ursachen der Dekubitusentstehung bei Kindern benannt. Häufig werden diese Installationen noch speziell fixiert, damit das Kind diese nicht wegreissen kann. Dieses zusätzliche Fixieren erhöht den Druck auf die Haut. Die Unreife der Haut und der schnelle Verlust von Körpergewicht und Flüssigkeit sind weitere, spezifische Risikofaktoren für Kinder bis im Alter von 5 Jahren (Schlüer, et al., 2012).

Prävalenzerhebung

Im allgemeinen Teil der LPZ-Erhebung geht es unter anderem um die Frage, ob der Dekubitus vor oder nach der Aufnahme im eigenen Spital entstanden ist und um welche Kategorie es sich handelt.

Das Modul Dekubitus (erwachsene und Kinder) bietet ihrem Spital einen Einblick in die Frage, wie hoch die Prävalenz ist und wie die Qualität der Pflege weiter entwickelt werden kann. 
Dabei wird neben dem Entstehungsort und der Kategorie des Dekubitus auch das Risiko der Patienten untersucht, einen Dekubitus zu bekommen. Es wird geprüft, welche präventiven Massnahmen angewendet und welche Behandlungsformen bei Patienten mit einem Dekubitus eingeleitet wurden. Das Modul Dekubitus Kinder wurde in Anlehnung an das Erwachsenenmodul entwickelt. Dazu wurde dieses Modul mit kinderspezifischen Aspekten hinsichtlich Dekubutusrisiken und Dekubitusprävention ergänzt. 

Ferner wird auf Institutions- und auf Stationsebene eine Anzahl von Strukturindikatoren erhoben. Die jährliche Erhebung dieses Moduls ermöglicht es weiterhin, Interventionen auszuwerten und damit die Wirkung der eingeleiteten Strategien evaluieren zu können. 

Bradenskala

Die Bradenskala wurde vom LPZ als aus wissenschaftlicher Sicht am besten validierte Skala in Erwachsenenbereich ausgewählt. 

Die Bradenskala ist ein Instrument zur Messung des Dekubitusrisikos. Um das Risiko einschätzen zu können, werden die Patienten im Hinblick auf folgende sechs Indikatoren beurteilt: sensorisches Empfindungsvermögen, Feuchtigkeit, Aktivität, Mobilität, Ernährung sowie Reibe- und Scherkräfte.
Für jeden Indikator kann ein bestimmter Punktwert eingetragen werden. Der Wert beträgt 1 bis 4 oder 1 bis 3 Punkte. Um das Risiko adäquat einschätzen zu können, muss für jeden Indikator eine Punktzahl angegeben werden. Die Punktzahl ist ein Spiegelbild der körperlichen Verfassung, in der sich der Patient oder die Patientin befindet. Das Messinstrument wird dabei auch für Patienten ohne Dekubitus ausgefüllt.
Die Punktzahl des Indikators „sensorisches Empfindungsvermögen“ ist aus zwei Komponenten zusammengesetzt. Dadurch ist es möglich, dass die Beurteilung des Patienten anhand der beiden Komponenten zu zwei verschiedenen Ergebnissen führt. Ist dies der Fall, gilt das niedrigere Ergebnis. Bei einer Anzahl weiterer Faktoren sind zwar keine deutlichen Komponenten zu erkennen, in manchen Fällen wird jedoch auf mehr als einen Aspekt verwiesen. In allen diesen Fällen gilt die Regel:
„Im Zweifelsfall die Antwort mit der niedrigeren Punktezahl eintragen.“
Der Gesamtwert (mindestens 6 und höchstens 23 Punkte) gibt das Risiko wieder, einem Dekubitus zu entwickeln. Ein niedriger Gesamtwert (Ergebnis <20) weist auf ein hohes Dekubitusrisiko hin, eine hohe Punktezahl (Ergebnis >20) steht für ein geringes Risiko.

Zur systematischen Risikoeinschätzung des Dekubitusrisiko bei Kindern wird die Einschätzung anhand einer Skala empfohlen. Aus wissenschaftlicher Sicht kann zurzeit keine der bestehenden kinderspezifischen Risikoskalen uneingeschränkt angewendet werden und sollte immer mit der klinischen Einschätzung kombiniert werden (Schlüer, Halfens, et al., 2012; Schlüer, Hauss, & Birr, 2012).

Da es keine einheitliche, validierte Risikoskala für Kinder aller Altersgruppen gibt (Schlüer, Halfens, et al., 2012; Schlüer, Hauss, et al., 2012) bzw. diese nicht in validierten Versionen auf Deutsch, Französisch und Italienisch vorliegen, wurde durch ANQ entschieden analog zur Prävalenzmessung von Schlüer et al. (2012) die Erwachsenenbradenskala zu verwenden. 

Im Modul Dekubitus Kinder wird das Risiko anhand der Bradenskala für Erwachsene ermittelt. Zusätzlich wird die subjektive Einschätzung des Messteams, unabhängig von der Bradenskala, erfragt.

Für Kinder unter 8 Jahren sind kinderspezifischen Hinweise in der Erklärung der Bradenskala für Erwachsene integriert worden. Die kinderspezifischen Ergänzungen wurden in Anlehnung an der Braden Q (Curley, Razmus, Roberts, & Wypij, 2003) sowie aufgrund der Forschungen sowie der Expertise von Schlüer (2012) entwickelt und in den bestehenden Erklärungen zur Erwachsenenskala integriert, siehe Handbuch Schweiz 2013, Beilage 8.1.2. Hier wird mittels dem * verwiesen auf welchen spezifischen Erklärungen für Erwachsene sich die kinderspezifischen Erklärungen in den einzelnen Messkriterien beziehen. Es wird empfohlen diese als Hintergrund zur jeweiligen Einschätzung zuerst zu lesen. Gemäss Literaturempfehlungen insb. bei Kindern älter als 8 Jahre (Noonan, Quigley, & Curley, 2011) sind die kinderspezifischen Ergänzungen nicht mehr unbedingt notwendig, da Kinder ab diesem Alter aus kardiologischer Sicht als Erwachsene betrachtet werden (Chameides & Hazinski, 1994). Daher kann bei Kindern älter als 8 Jahre auch nur die Erwachsenenskala zur Einschätzung verwendet werden.

 

Dekubitus: Kategorien

 

Nachfolgend sehen Sie einige Beispiele für die einzelnen Dekubituskategorien. Für eine Vergrösserung bitte Foto anklicken.

Kategorie 1:
Nicht wegdrückbare Rötung

Kategorie 2:
Teilverlust der Haut
  

Kategorie 3:
Verlust der Haut
 

Kategorie 4:
Vollständiger Haut- oder Gewebeverlust
 

 

Bibliographie

  • Bours GJ, Halfens RJ, Abu-Saad HH & Grol RT (2002): Prevalence, prevention, and treatment of pressure ulcers: descriptive study in 89 institutions in the Netherlands. Research in Nursing & Health 25, 99-110.
  • Chameides, L., & Hazinski, M. (1994 ). Textbook of pediatric advanced life support Dallas: TX: American Heart Association.
  • Curley, M. A., Razmus, I. S., Roberts, K. E., & Wypij, D. (2003). Predicting pressure ulcer risk in pediatric patients: the Braden Q Scale. Nurs Res, 52(1), 22-33. 
  • Dassen T (2005) Pflegeabhängigkeit, Sturzereignisse, Inkontinenz, Dekubitus Prevalenze. Charité, Institut für Medizin-/Plegepädagogik und Plegewissenschaft., Berlin.
  • Defloor T, Herremans A & Grijpdonck M (2004) Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. Federaal Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu
  • Brussel. Available at: http://www.decubitus.be/richtlijnen/nl/index.htm (accessed 14.03.2005).
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  • Halfens R, Janssen MAP, Meijers J & Wansink SW (2006) Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen: Resultaten negende jaarlijkse meting 2006. Universität Maastricht Maastricht
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  • Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO (2002b) Samenvattingskaart CBO-richtlijn Decubitus 2002. CBO. Available at: http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/decubituskaart.pdf (accessed Juni 2004).
  • Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO (2003) Conceptierichtlijn: Model stuursysteem Decubituszorg. CBO. Available at: http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/conceptsystdec.pdf/view (accessed Juni 2004).
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  • Tannen A, Bours G, Halfens R & Dassen T (2006): A comparison of pressure ulcer prevalence rates in nursing homes in the Netherlands and Germany, adjusted for population characteristics. Research in Nursing & Health 29, 588-596.
  • Tannen A, Dassen T, Bours G & Halfens R (2004): A comparison of pressure ulcer prevalence: concerted data collection in the Netherlands and Germany. International Journal of Nursing Studies 41, 607-612.
  • The American Nurses Association (2011) Nursing-Sensitive Indicators. The American Nurses Association, Silver Spring. Available at: http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ThePracticeofProfessionalNursing/PatientSafetyQuality/Research-Measurement/The-National-Database/Nursing-Sensitive-Indicators_1.aspx (accessed Juni 2011).

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